第一季
1-11999年6月1日美国航空1420
1)落地后无法停下,冲出跑道——飞机落地时飞行员忘记启动扰流板
2)当年的民航管理规定中,有“一定要到站”的要求。在此要求下,航班因本应停飞的大雨而被迫起飞,酿成灾难;而民航管理规定只明确规定“雷雨天气禁止飞行”,但没有明确哪些指标不能做、哪些指标应该做,缺乏明确、精准的行动指导。
1-21989年2月24日,联合航空811航班
1)波音747的门锚设计有问题
2)航运管理机构同时扮演两个角色。要发展航空业,监管飞行安全。当两者不能同时达到两全其美的时候,大多数人都会为了经济利益而放弃安全,因为经济是一眼就能看出的。看吧,安全可以靠运气。
1-32001年8月24日,加拿大多伦多越洋航空236号航班
1)油箱泄漏严重时,机长盲目自信油箱没有问题
2)右发动机油管爆裂,由于维修过程中操作不当,在起飞前5天就知道零件有问题,但航空公司还是强行起飞
1-41998年9月2日,瑞航111航班
1)MD-11客舱起火,头等舱娱乐系统在使用过程中过热,引发火灾
2)机器上材料的防火标准不够,火势蔓延很快
1-51996年10月2日,秘鲁航空603航班(波音757)
1)清洁工在起飞前清洁客舱时,在清洁前按照要求在静压孔上贴了贴纸,但事后却忘记将贴纸撕掉
2)应该验收的检验员失职,聘请了普通技术人员代替他
3)而且由于贴纸的颜色与机舱内的颜色相似,所以起飞前的例行检查时,机长和副机长都没有发现
4)由于种种原因,飞行过程中驾驶员静压孔被堵塞,仪表板传输高度数据时出现错误,导致坠机
5)波音应该负责预测产品误用时可能出现的问题,以及是否有纠正的空间
6)在这起事故中,清洁工因过失死亡而入狱,让最不了解后果、最无辜的人承担了责任。
1-62001年1月31日,阿拉斯加航空261号航班
事故发生时,飞机垂直坠落
1)润滑不足造成伸缩丝杠失效。事后检查维修工作程序时,发现工作记录有伪造,记录本上记载的工作是未完成的工作
2)根据飞机例行检验规范的要求,伸缩螺钉的检验间隔很长(每年),本应更换的伸缩螺钉被主管检验时记录下来,但被拒绝并被下一个主管删除,为了节省维护成本
3)设计缺陷:安全设计,不会失败
第一季
1-11999年6月1日美国航空1420
1)落地后无法停下,冲出跑道——飞机落地时飞行员忘记启动扰流板
2)当年的民航管理规定中,有“一定要到站”的要求。在此要求下,航班因本应停飞的大雨而被迫起飞,酿成灾难;而民航管理规定只明确规定“雷雨天气禁止飞行”,但没有明确哪些指标不能做、哪些指标应该做,缺乏明确、精准的行动指导。
1-21989年2月24日,联合航空811航班
1)波音747的门锚设计有问题
2)航运管理机构同时扮演两个角色。要发展航空业,监管飞行安全。当两者不能同时达到两全其美的时候,大多数人都会为了经济利益而放弃安全,因为经济是一眼就能看出的。看吧,安全可以靠运气。
1-32001年8月24日,加拿大多伦多越洋航空236号航班
1)油箱泄漏严重时,机长盲目自信油箱没有问题
2)右发动机油管爆裂,由于维修过程中操作不当,在起飞前5天就知道零件有问题,但航空公司还是强行起飞
1-41998年9月2日,瑞航111航班
1)MD-11客舱起火,头等舱娱乐系统在使用过程中过热,引发火灾
2)机器上材料的防火标准不够,火势蔓延很快
1-51996年10月2日,秘鲁航空603航班(波音757)
1)清洁工在起飞前清洁客舱时,在清洁前按照要求在静压孔上贴了贴纸,但事后却忘记将贴纸撕掉
2)应该验收的检验员失职,聘请了普通技术人员代替他
3)而且由于贴纸的颜色与机舱内的颜色相似,所以起飞前的例行检查时,机长和副机长都没有发现
4)由于种种原因,飞行过程中驾驶员静压孔被堵塞,仪表板传输高度数据时出现错误,导致坠机
5)波音应该负责预测产品误用时可能出现的问题,以及是否有纠正的空间
6)在这起事故中,清洁工因过失死亡而入狱,让最不了解后果、最无辜的人承担了责任。
1-62001年1月31日,阿拉斯加航空261号航班
事故发生时,飞机垂直坠落
1)润滑不足造成伸缩丝杠失效。事后检查维修工作程序时,发现工作记录有伪造,记录本上记载的工作是未完成的工作
2)根据飞机例行检验规范的要求,伸缩螺钉的检验间隔很长(每年),本应更换的伸缩螺钉被主管检验时记录下来,但被拒绝并被下一个主管删除,为了节省维护成本
3)设计缺陷:安全设计,不会失败